KONSEP MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)

Konsep Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

Ns. Andry Sartika, S.Kep.,M.Kep

1.      Pengertian Manajemen Terpadu Balita Sakit

• Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) merupakan pendekatan keterpaduan dalam tatalaksana balita sakit yang datang berobat ke fasilitas rawat jalan pelayanan kesehatan dasar yang meliputi upaya kuratif terhadap penyakit pneumonia, diare, campak, malaria, infeksi telinga, malnutrisi, dan upaya promotif dan preventif yang meliputi imunisasi, pemberian vitamin A dan konseling pemberian makan yang bertujuan untuk menurunkan angka kematian bayi dan anak balita serta menekan morbiditas karena penyakit tersebut (Pedoman Penerapan Manajemen Terpadu Balita Sakit di Puskesmas, Modul-7. 2004). Balita (bawah lima tahun) yaitu anak umur 0-5 tahun (tidak termasuk umur 5 tahun) (MTBS, Modul 1, 2004).
• Manajemen terpadu balita sakit (MTBS) adalah sot modul yang menjelaskan secara rinci cara menerapkan proses keterpaduan pelayanan dalam menangani balita sakit yang datang ke fasilitas rawat jalan. Keterpaduan pelayanan tidak hanya kuratif, tapi promotif dan preventif. Sekitar 70% kematian anak dibawah 5 tanhun disebabkan oleh pneumonia, diare, malaria, campak, dan malnutrisi. Di Indonesia, angka kematian bayi (AKB) 50/1000 kelahiran hidup, dan angka kematian anak balita (AKABA) 64/1000 kelahiran hidup (Surkesnas, 2001)
• Dapatkah kawan simpulkan, jadi MTBS itu apa maksudnya?

 2.      Sejarah Terbentuknya MTBS

• Strategi MTBS mulai diperkenalkan di Indonesia oleh WHO pada tahun 1996. Pada tahun 1997 Depkes RI bekerjasama dengan WHO dan Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) melakukan adaptasi modul MTBS WHO. Modul tersebut digunakan dalam pelatihan pada bulan November 1997 dengan pelatih dari SEARO. Sejak itu penerapan MTBS di Indonesia berkembang secara bertahap dan up-date modul MTBS dilakukan secara berkala sesuai perkembangan program kesehatan di Depkes dan ilmu kesehatan anak melalui IDAI.
• Hingga akhir tahun 2009, penerapan MTBS telah mencakup 33 provinsi, namun belum seluruh Puskesmas mampu menerapkan karena berbagai sebab: belum adanya tenaga kesehatan di Puskesmasnya yang sudah terlatih MTBS, sudah ada tenaga kesehatan terlatih tetapi sarana dan prasarana belum siap, belum adanya komitmen dari Pimpinan Puskesmas, dll. Menurut data laporan rutin yang dihimpun dari Dinas Kesehatan provinsi seluruh Indonesia melalui Pertemuan Nasional Program Kesehatan Anak tahun 2010, jumlah Puskesmas yang melaksanakan MTBS hingga akhir tahun 2009 sebesar 51,55%. Puskesmas dikatakan sudah menerapkan MTBS bila memenuhi kriteria sudah melaksanakan (melakukan pendekatan memakai MTBS) pada minimal 60% dari jumlah kunjungan balita sakit di Puskesmas tersebut.

3.      Strategi dan Proses MTBS

         Strategi MTBS memliliki 3 komponen khas yang menguntungkan, yaitu:

• Komponen I: Meningkatkan ketrampilan petugas kesehatan dalam tatalaksana kasus balita sakit (selain dokter, petugas kesehatan non-dokter dapat pula memeriksa dan menangani pasien asalkan sudah dilatih).
• Komponen II: Memperbaiki sistem kesehatan (utamanya di tingkat kabupaten/kota).
• Komponen III: Memperbaiki praktek keluarga dan masyarakat dalam perawatan di rumah dan upaya pencarian pertolongan kasus balita sakit (meningkatkan pemberdayaan keluarga dan masyarakat), yang dikenal sebagai MTBS berbasis Masyarakat.

          Proses manajemen kasus disusun dalam beberapa langkah sebagai berikut :

• Menilai anak usia 2-5 bulan atau bayi muda usia 1 minggu sampai 2 bulan dan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
• Membuat klasifikasi kategori untuk melaksanakan tindakan.
• Mengobati dengan memberikan resep, cara memberi obat dan tindakan lain yang perlu dilakuakn.
• Memberi konseling bagi ibu.
• Memberi pelayanan tidak lanjut.

Memilih bagan manajemen kasus harus tepat, yaitu setiap fasilitas kesehatan mempunyai prosedur penerimaan rawat jalan, gawat darurat/tindakan, KB/KIA atau imunisasi yang setiap fasilitas kesehatan mempunyai prosedur pendaftaran pasien. Jika belum ada tentukan dulu kelompok usia anak.

4.      Konseling Dalam MTBS

• Konseling merupakan sebuah upaya pemberian bantuan dari seorang konselor kepada klien, bantuan di sini dalam pengertian sebagai upaya membantu orang lain agar ia mampu tumbuh ke arah yang dipilihnya sendiri, mampu memecahkan masalah yang dihadapinya dan mampu menghadapi krisis-krisis yang dialami dalam kehidupannya (Yusuf&Juntika,2005:9).
• Pengertian konseling tidak dapat dipisahkan dengan bimbingan karena keduanya merupakan sebuah keterkaitan. Muhamad Surya (1988:25) mengungkapkan bahwa konseling merupakan bagian inti dari kegiatan bimbingan secara keseluruhan dan lebih berkenaan dengan masalah individu secara Pribadi.Konseling dalam Alur MTBS. Pemberian konseling menjadi unggulan dan sekaligus pembeda dari alur pelayanan sebelum MTBS. Materi meliputi kepatuhan minum obat, cara minum obat, menasehati cara pemberian makanan sesuai umur, memberi nasehat kapan melakukan kunjungan ulang atau kapan harus kembali segera.Dengan pemberian konseling diharapkan pengantar atau ibu pasien mengerti penyakit yang diderita, cara penanganan anak di rumah, Magister Kebijakan dan Manajemen Pelayanan Kesehatan memperhatikan perkembangan penyakit anaknya sehingga mampu mengenali kapan harus segera membawa anaknya ke petugas kesehatan serta diharapkan memperhatikan tumbuh kembang anak dengan cara memberikan makanan sesuai umurnya. Semua pesan tersebut tercermin dalam Kartu Nasihat Ibu (KNI) yang biasanya diberikan setelah ibu atau pengantar balita sakit mendapatkan konseling. Ini untuk menjadi pengingat pesan-pesan yang disampaikan serta menjadi pengingat cara perawatan di rumah.

B. Klasifikasi Manajemen Terpadu Balita Sakit

     1.      Umur 1 hari- 2 bulan

              a.      Penilaian Tanda dan Gejala

                       Pada penilaian tanda dan gejala yang pertama kali dilakukan pada balita umur 1 hari 

                       sampai 2 bulan adalah:

                      1)      Pertama menilai adanya kejang

                      2)      Kedua, adanya tanda atau gejala gangguan nafas seperti adanya henti nafas lebih 

                               dari 20 detik

                      3)      Ketiga, adanya tanda dan gejala hipotermia seperti penurunan suhu tubuh

                      4)      Keempat, adanya tanda atau gejala kemungkinan infeksi bakteri seperti 

                               mengantuk atau letargi atau tidak sadar

                      5)      Kelima, adanya tanda atau gejala ikterus

                      6)      Keenam, adanya tanda atau gejala gangguan saluran cerna seperti muntah segera 

                               setelah minum

                      7)      Ketujuh, adanya tanda atau gejala diare

                      8)      Kedelapan, adanya tanda atau gejala kemungkinan berat badan rendah dan 

                               masalah pemberian ASI

            b.      Penentuan Klasifikasi dan Tingkat Kegawatan

                     Penentuan klasifikasi dan tingkat kegawatan ini digunakan untuk menentukan sejauh 

                     mana tingkat kegawatan dari keadaan bayi yang didapat dari masing-masing tanda dan 

                     gejala, adalah sebagai berikut:

                    1)      Klasifikasi kejang. Apabila ditemukan tanda tremor yang disertai adanya 

                             penurunan kesadaran, terjadi gerakan yang tidak terkendali pada mulut, mata atau 

                             anggota gerak lain, mulut mencucu dan sebagainya.
                    2)      Klasifikasi gangguan nafas. Apabila ditemukan adanya henti nafas (apnea) lebih 

                             dari 20 detik, nafas cepat ≥ 60 kali per menit, nafas lambat ≤ 30 kali per menit, 

                             tampak sianosis, adanya tarikan dada sangat kuat.
                   3)      Klasifikasi hipotermia. Sedang: Apabila ditemukan suhu tubuh pada bayi sekitar 

                            36-36,4 C serta kaki atau tangan teraba dingin yang dapat disertai adanya gerakan 

                            pada bayi yang kurang normal. Hipotermia berat: apabila suhu tubuh kurang dari                                  36 derajat celcius.

                  4)      Klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri. Pertama infeksi bakteri sistemik apabila  

                            ditemukan anak selalu mengantuk/letargis atau tidak sadar, kejang, terdapat 

                            gangguan nafas. Kedua infeksi lokal berat bila ditemukan nanah pada daerah mata 

                            keluar dari telinga, tali pusar atau umbilicus terjadi kemerahan. Ketiga infeksi 

                            bakteri lokal bila ditemukan adanya nanah yang keluar dari mata akan tetapi 

                            jumlahnya masih sedikit, bau busuk, terjadi kerusakan kulit yang sedikit, tali pusat 

                            atau umbilicus tampak kemerahan.
                  5)      Klasifikasi ikterus.  Pada ikterus patologi bila ditemukan adanya kuning pada hari 

                            kedua setelah lahir. Pada ikterus fisiologis dapat terjadi bila terjadi kuning pada 

                            umur 3 hari sampai 14 hari.
                 6)      Klasifikasi gangguan cerna. Dijumpai bila tanda sebagai berikut; muntah segera 

                           setelah minum, atau berulang, berwarna hijau, gelisah, rewel dan perut bayi 

                           kembung.
                 7)      Klasifikasi diare. Diare dehidrasi berat, jika terdapat tanda seperti letargis atau 

                           mengantuk atau tidak sadar, mata cekung serta turgor jelek. Diare dehidrasi sedang 

                           jika ditemukan tanda seperti gelisah atau rewel, mata cekuung serta turgor kulit 

                           jelek. Diare tanpa dehidrasi bila hanya ada salah satu tanda dehidrasi berat atau 

                           ringan.
                8)      Klasifikasi BB rendah atau masalah pemberian ASI. Jika ditemukan tanda seperti 

                          bayi sangat kecil, BB kurang dari 200 gram umur kurang 28 hari, tidak bisa minum 

                          ASI, tidak melekat sama sekali, tidak mampu menghisap ASI.

     2.      Umur 2 bulan-5 Tahun

              a.      Penilaian Tanda dan Gejala        

                       Pada penenilaian tanda dan gejala pada bayi umur 2 bulan sampai dengan 5 tahun ini 

                       yang dinilai adalaha da tidaknya tanda bahaya umum (tidak bisa minum atau menetek, 

                       muntah, kejang, letargis atau tidak sadar) dan keluhan seperti batuk atau kesukaran 

                       bernafas, adanya diare, demam, masalah telinga, malnutrisi, anemia dan lain-lain.

                       1)      Penilaian pertama, kleuhan batuk atau sukar bernafas, tanda bahaya umum, 

                                 tarikan dinding dada ke dalam, stridor, nafas cepat.

                       2)      Penilaian kedua, keluhan dan tanda adanya diare, seperti letargis, mata cekung, 

                                 tidak bisa minum atau malas makan, turgor jelek, gelisah, rewel, haus atau 

                                 banyak minu.

                       3)      Penilaian ketiga, tanda demam, disertai dengan adanya tanda bahaya umum, 

                                 kaku kuduk dan adanya infeksi lokal.

                       4)      Penilaian keempat, tanda masalah telinga seperti nyeri pada telinga, adanya 

                                 pembengkakkan.

                       5)      Penilaian kelima, tanda status gizi seperti badan kelihatan bertambah kurus, 

                                bengkak pada kedua kaki, telapak tangan pucat dan sebagainya.

     b.      Penentuan klasifikasi dan Tingkat Kegawatan

              1)      Klasifikasi pneumonia. Berat, jika adanya tanda bahaya umum, tarikan dinding dada 

                       ke dalam, adanya stridor. Pneumonia jika ditemukan tanda frekuensi nafas yang sangat 

                       cepat. Batuk bukan pneumonia, bila tidak ada pneumonia dan hanya keluhan batuk.

              2)      Klasifikasi dehidrasi. Berat, bila ada tanda dan gejala seperti letargis, mata cekung, 

                       turgor jelek seklai. Ringan atau sedang dengan tanda gelisah, rewel, mata cekung, 

                       haus, turgor jelek. Diare tanpa dehidrasi, bila tidak cukup tanda adanya dehidrasi.

              3)      Klasifikasi diare persisten. Jika ditemukan diare sudah lebih dari 14 hari dengan 

                       dikelompokkan menjadi dua kategori persisten berat, jika adanya tanda dehidrasi dan 

                       diare persisten bila tidak ditemukan tanda dehidrasi.

              4)      Klasifikasi disentri. Bila diare disertai dengan darah dalam tinja atau diarenya 

                       bercampur dengan darah.

             5)      Klasifikasi resiko malaria. Bila ditemukan bahaya umum dan disertai dengan kaku 

                       kuduk.

             6)      Klasifikasi campak. Campak dengan komplikasi berat, jika ditemukan adanya tanda 

                      bahaya umum, terjadi kekeruhan pada kornea mata, adanya luka di daerah mulut. 

                      Campak dengan komplikasi pada mata atau mulut bila ditemukan tanda mata bernanah 

                      serta luka dimulut dan ketiga klasifikasi campak bila hanya tanda khas campak.

            7)      Klasifikasi demam berdarah dengue. Bila terjaid demam yang kurang dari 7 hari.

            8)      Klasifikasi status gizi.  Gizi buruk dan atau anemia berat, bila BB sangat kurus, adanya 

                      bengkak pada kedua kaki serta pada telapak tangan ditemukan kepucatan. Klasifikasi 

                      dibawah garis merah dan atau anemia bila ditemukan tanda telapak tangan agak pucat, 

                      BB menurut umur di bawah garis merah dan ketiga, tidak bawah garis merah dan tidak 

                      anemia bila tidak ada tanda di atas.

Referensi

-      Depkes RI2001. Buku bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS). Jakarta

-      Hidayat. A. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak Jilid I. Jakarta 

RESUSITASI JANTUNG PARU 2010

RESUSITASI JANTUNG PARU AHA 2010

Ns. Andry Sartika, S.Kep.,M.Kep

Tindakan resusitasi jantung paru (RJP) merupakan serangkaian usaha penyelamatan hidup pada kondisi henti jantung dan henti nafas. Biasanya dilakukan oleh tenaga medis dan paramedis, namun mengingat henti jantung/nafas dapat terjadi dimana saja, sebaiknya semua orang termasuk masyarakat awam dapat melakukan tindakan ini. Tindakan RJP akan sangat bermanfaat jika dilakukan sesegera mungkin dan sebaik mungkin. Tantangan utamanya adalah bagaimana melakukan RJP lebih dini, lebih cepat dan lebih efektif.

Tindakan RJP saat ini mengacu kepada pedoman yang dikeluarkan oleh American Heart Asociation (AHA). Langkah-langkah RJP selalu dievaluasi secara menyeluruh sesuai dengan perkembangan kemajuan ilmu.

RJP terdiri dari tindakan kompresi dada dan pernafasan buatan untuk mempertahankan sistim sirkulasi darah, pernafasan dan oksigenasi selama henti jantung terjadi. Tindakan ini akan efektif jika dilakukan oleh orang yang terlatih.  Berdasarkan pedoman RJP 2010 dari AHA, bagi penolong yang tidak terlatih dianjurkan untuk melakukan COCPR (Compression Only CPR) atau RJP dengan hanya compresi dada tanpa pernafasan buatan sebagai standar RJP.

Beberapa perubahan penting yang ada pada pedoman RJP 2010 adalah

 1.      Urutan tindakan menjadi C A B, bukan A B C

Pada  pedoman RJP sebelumnya, kita melakukan tindakan dengan urutan  ABC: airway, breathing dan chest compressions, yaitu buka jalan nafas, bantuan pernafasan, dan kompresi dada. Saat ini kompresi dada didahulukan, setelah itu dilanjutkan dengan airway dan breathing. RJP ini dilakukan baik untuk dewasa, anak dan bayi, kecuali bayi baru lahir.

 Tujuan dari tindakan ini adalah untuk mengurangi keterlambatan tindakan RJP, karena dimulai dengan tindakan yang dapat dilakukan oleh semua orang. Kompresi dada dapat dilakukan segera tanpa alat, sedangkan tindakan membuka jalan nafas dan ventilasi memerlukan waktu sehingga menunda tindakan resusitasi hingga + 18 detik.  Selain itu pada orang dewasa henti jantung kebanyakan disebabkan oleh fibrilasi ventrikel dan takikardi ventrikel, yang dapat segera ditolong dengan tindakan kompresi dada atau defibrilasi.

Pada kasus henti jantung yang terjadi pada orang dewasa, penolong yang tidak terlatih dapat melakukan Hands only CPR (RJP dengan hanya melakukan kompresi dada).  Sedangkan penolong yang terlatih dapat melakukan kompresi dada dan bantuan nafas buatan dengan perbandingan 30 kompresi dada dan 2 kali pernafasan. Kasus henti jantung yang terjadi pada pediatrik, dianjurkan tetap melakukan kombinasi kompresi dan bantuan pernafasan.

 2. Kedalaman Kompresi Dada

AHA merekomendasikan untuk melakukan penekanan dada minimal 2 inchi (5 cm) pada orang dewasa.  Pada rekomendasi sebelumnya kedalaman kompresi adalah 1.5 – 2 inchi.  Penolong seringkali kurang cukup kuat saat melakukan kompresi dada.  Jika dilakukan tidak efektif, hal ini akan menyebabkan aliran oksigen ke otak, jantung dan distribusi obat tidak berjalan dengan baik. 

 3. Kecepatan Kompresi Dada

AHA merekomendasikan untuk melakukan kompresi dada minimal 100 kali  per menit. Sedangkan pada pedoman tahun 2005 rekomendasinya adalah: kecepatan kompresi sekitar 100 x per menit.  Perubahan redaksi ini karena didapatkan bahwa jumlah kompresi per menit yang dilakukan berkaitan dengan kembalinya sirkulasi spontan (return of spontaneus circulation, ROSC) dan bertahannya fungsi syaraf yang baik. Pada suatu penelitian terhadap pasien henti jantung di rumah sakit, jika dilakukan kompresi dada > 80 x/m berkaitan dengan ROSC.  Sedangkan data-data pasien dari luar rumah sakit yang bertahan sampai ke rumah sakit, umumnya dilakukan kompresi dada 68 – 89 x/m.  Pada penelitian lain didapatkan kemampuan survival pasien meningkat jika mendapat kompresi dada + 120x/m.

 4. Tidak Ada Lagi Looking, Listening dan Feeling

Pada saat seorang penolong menemukan pasien, dia segera melakukan pemeriksaan respon pasien disertai pemeriksaan pernafasan (lihat algoritme bantuan hidup dasar). Namun pemeriksaan pernafasan tidak dilakukan dengan looking, listening dan feeling, karena dianggap memperlambat tindakan resusitasi. Tindakan ini segera diikuti dengan memanggil bantuan, diikuti dengan kompresi dada. Kunci utama menyelamatkan seseorang dengan henti jantung adalah dengan bertindak, bukan menilai. 

RJP adalah satu-satunya tata laksana untuk henti jantung mendadak dan AHA meminta kita waspada dan melakukan RJP saat itu terjadi.  AHA juga merekomendasikan untuk membatasi/ mengurangi frekuensi dan lamanya jeda/interupsi saat melakukan kompresi dada.  Jika dua penolong atau lebih akan melakukan pertukaran dianjurkan agar dilakukan kurang dari 5 detik, setiap selesai  melakukan 5 siklus (+ 2 menit).

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

1. TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN

Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan benar

2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN

Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ;

1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian

2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien

3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik

4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik

5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman

6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian

7. Melakukan pendokumentasian hasik\l pemeriksaan

3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI

1. Tehnik komunikasi terapeutik

2. Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik

4. ALAT DAN BAHAN

1. Klien dan status klien
2. Meja dorong atau baki
3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan

-        Tensimeter                          - Termometer

-        Stetoskop                            - Jam tangan

-        Lampu kepala                     - Lampu senter/penlight

-        THT set (Optalmoskop, otoskop, Tonometri)     

-        Garpu tala                           - Spekulum hidung

-        Snellen card                        - Spatel lidah

-        Kaca laring                         - Pinset anatomi

-        Pinset cirrurgis                    - Sarung tangan

-        Bengkok                             - Timbangan BB

-        Reflek hammer                   - Botol 3 buah

-        Sketsel                                - Kertas tissue

-        Pengukur tinggi badan

-        Alat dan buku catatan perawat

 5. LANGKAH – LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT

Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan :

1.        Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data  biografi klien.

2.        Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik

3.        Siapkan alat-alat yang dibutuhkan

4.        Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :

ANAMNESE

Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ;

a.      P = Provoking atau Paliatif

      Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan !

b.     Q = Quality and Quantity

      Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien

c.      R = Regio or Radiation

Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya?

d.     S = severity 

      Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan

e.      Time

Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan?

 Pengertian Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan fisik Head to toe (kepala ke kaki) :

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.

Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu :

1. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya.

Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.

2. Palpasi

Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data,

misalnya tentang: temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.

Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :

· Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.

· Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering

· Kuku jari perawat harus dipotong pendek.

· Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.

Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.

3. Perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.

Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.

Suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :

Sonor     : Suara perkusi jaringan yang normal.

Redup    : Suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada  

                Pneumonia.

Pekak    : Suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi 

                Daerah hepar.

Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.

4. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

    Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :

Rales : Suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.

Ronchi : Nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.

Wheezing : Bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.

Pleura Friction Rub ; Bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura

Langkah-Langkah Pemeriksaan Fisik :

A.       Timbang Berat badan Dan ukur tinggi badan

B.       Lakukan pemeriksaan TTV

C.       Pemeriksaan Fisik lengkap mulai dari kepala sampai kaki

Pemeriksaan Kepala

Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan kepala :

• Konfigurasi umum,
• Simetri,
• Penonjolan tulang,
• Distribusi rambut,
• Ciri-ciri kulit,
• Ekspresi muka,
• Kontak mata.
• Tekstur rambut dan turgor kulit.

Penemuan Umum

Ø  Perkembangan otak, pembentukan tulang, dan factor-faktor lain menetukan bentuk tengkorak. Hidrosefalus dan mikrosefalus merupakan contoh dramatis dari respon tengkorak terhadap pertumbuhan otak.

Ø  Ekspresi wajah dan kontak mata memberi petunjuk tentang keadaan emosional pasien. Jangan mengabaikan penemuan-penemuan penting ini.

Pemeriksaan Mata

Tinjauan Umum

Vaskularisasinya memungkinkan diagnosis :

ü  Anemia,

ü  Diabetes,

ü  Hipertensi,

ü  Hiperviskositas,

ü  Arteriosclerosis.

Pemeriksaan Mata

·     Inspeksi Orbita dan Letak Mata

Ø  Perhatikanlah alis mata, yang tumbuh dengan sangat lambat.

Hilangnya sepertiga lateral alis mata kadang-kadang dijumpai pada miksedema, suatu keadaan yang disebabkan oleh kekurangan hormon tiroid.

Dan pada bola mata perhatikanlah apakah pasien menderita eksoftalmus atau tidak.

·     Inspeksi Kelopak Mata

Ø  Pemeriksaan permukaan dalam kelopak mata atas.

Ø  Inspeksi Iris, Sklera dan Kornea

Ø  Periksalah sclera untuk melihat peradangan dan perubahan warna.

Ø  Kornea dapat diperiksa secara langsung atau dengan bantuan oftalmoskop.

Ø  Iris normal harus bulat dan simetris.

Ø  Reaksi pupil harus diperiksa dalam beberapa cara.

Pertama, sinarilah dengan cepat dan langsung ke dalam dalam salah satu mata dan perhatikanlah kontraksi yang normal. Kedua, tindakan ini membuktikan keutuhan busur dari reseptor ke efektor baik pada mata yang diperiksa maupun pada mata kontralateral. Kontraksi terjadi pula kalau mata berakomodasi untuk melihat dekat.

Pemeriksaan Fisik Telinga

Telinga

Pemeriksaan Telinga

Perhatikan posisi telinga di kepala. Pangkal heliks harus berada pada garis horizontal dengan sudut mata. Telinga yang terletak rendah sering menyertai kelainan congenital di tempat lain.

Chvostek Sign

Pemeriksaan ini patologis pada tetani, yaitu dengan melakukan ketokan ringan pada cabang nervus fasialis dalam kelenjar parotis, tepat atau sedikit di bawah arkus zigomatikus (di depan liang telinga luar), yang akan menimbulkan kontraksi atau spasme otot-otot fasialis (sudut mulut, ala nasi sampai seluruh muka) pada sisi yang sama. Ini disebabkan kepekaan berlebihan dari nervus fasialis.

Tujuan
Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga dan fungsi pendengaran.

Persiapan alat
1. Arloji berjarum jam detik
2. Garpu talla
3. Spekulum telinga
4. Lampu kepala

Prosedur pelaksanaan
Inspeksi dan palpasi telinga luar
1. Bantu klien dalam posisi duduk jika memungkinkan

2. Posisi pemeriksa menghadap ke sisi telinga yang dikaji

3. Atur pencahayaan dengan menggunakan auroskop, lampu kepala atau sumber cahaya lain sehingga tangan pemeriksa bebas bekerja

4.  Inspeksi telinga luar terhadap posisi, warna, ukuran, bentuk, hygiene, adanya lesi/ massa dan kesimetrisan.

5.  Lakukan palpasi dengan memegang telinga menggunakan jari telunjuk dan jempol.

6.  Palpasi kartilago telinga luar secara simetris, yaitu dari jaringan lunak ke jaringan keras dan catat jika ada nyeri

7.  Lakukan penekanan pada area tragus ke dalam dan tulang telinga di bawah daun telinga.

8.  Bandingkan telinga kiri dan kanan.

9.  Inspeksi lubang pendengaran eksternal dengan cara berikut:

Ø Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah diamatai.

Ø Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.

10.  Periksa adanya peradangan, perdarahan atau kotoran/ serumen pada lubang telinga.

Pemeriksaan Pendengaran 

Menggunakan Bisikan

1. Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.

2. Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa

3. Bisikkan suatu bilangan, misal ”tujuh enam”

3. Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar

4. Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama

4. Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien.

Menggunakan Arloji

1.      Ciptakan suasana ruangan yang tenang

2.      Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien

3.      Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia mendengar detak arloji

4.      Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan minta klien untuk memberitahu pemeriksa jika ia tidak mendengar detak arloji. Normalnya klien masih mendengar sampai jarak 30 cm dari telinga.

Menggunakan Garpu Talla

Pemeriksaan Rinne

1.      Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau buku jari tangan yang berlawanan

2.      Letakkan tangkai garpu talla pada prosesus mastoideus klien

3.      Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran lagi

4.      Angkat garpu talla dan dengan cepat tempatkan di depan lubang telinga klien 1-2 cm dengan posisi garpu talla paralel terhadap lubang telinga luar klien

5.      Instruksikan klien untuk memberitahu apakah ia masih mendengar suara atau tidak

6.      Catat hasil pendengaran pemeriksaan tersebut

Pemeriksaan Weber

1.      Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau buku jari tangan yang berlawanan

2.      Letakkan tangkai garpu talla di tengah puncak kepala klien

3.      Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga

4.      Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.

Pemeriksaan Hidung

Hidung sebaiknya diperiksa dengan speculum hidung dan sumber cahaya yang kuat yang diarahkan dengan cermin kepala. Untuk pemeriksaan di sisi tempat tidur, speculum besar pendek pada otoskop sudah cukup memadai. Ingatlah bahwa sumbu saluran hidung tegak lurus dengan muka, tidak sejajar dengan batang hidung. Saat pemeriksaan jangan lupa untuk menginspeksi hidung dengan memperhatikan permukaan hidung, ada atau tidak asimetri, deformitas atau inflamasi.

Pemeriksaan Mulut dan Faring

Ø  Dalam pemeriksaan mulut dan faring inpeksilah bagian bibir, mukosa oral, gusi dan gigi, langit-langit mulut, lidah dan faring.

Ø  Dalam menginspeksi bibir perhatikan warna, kelembaban, pembengkakan dan ulserasi atau pecah-pecah pada bibir.

Ø  Dalam menginspeksi mukosa oral mintalah pasien untuk membuka mulut. Dengan percahayaan yang baik dan bantuan tongue spatel inspeksi mukosa oral. Perhatikan warna mukosa, pigmentasi, ulserasi dan nodul. Bercak-bercak pigmentasi normal pada kulit hitam.

Ø  Dalam menginspeksi gusi dan gigi perhatikan inflamasi, pembengkakan, perdarahan, retraksi atau perubahan warna gusi.

Ø  Dalam menginspeksi langit-langit mulut dan lidah perhatikanlah bentuk dan warnanya. Terutama bagi lidah perhatikan juga papilla. Apakah ada bercak atau tidak.

Ø  Dalam memeriksa faring mintalah pasien untuk membuka mulut, dengan bantuan tongue blade lidah kita tekan pada bagian tengah. Mintalah pasien mengucapkan “ah”. Perhatikan warna atau eksudat.

Pemeriksaan Leher

Ø  Inspeksi pada leher untuk melihat adanya asimetris, denyutan abnormal, tumor maupun keterbatasan dalam Range of Moion (ROM) maupun pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

Ø  Pemeriksaan palpasi pada tulang hyoid, tulang rawan tiroid, kelenjar tiroid, pembuluh karotis dan kelenjar limfe. Bila terjadi pembesaran tiroid, pemeriksaan palpasi dilakukan dengan meletakkan ujung jari kedua tangan di kelenjar dengan posisi pemeriksa di belakang penderita, kemudian penderita diminta menelan sehingga ujung jari pemeriksa ikut gerakan menelan. Kemudia dilakukan auskultasi di tiroid dan dapat didengar bising sistolik yang mengarahkan adanya penyakit graves.

Ø  Pemeriksaan pada leher untuk melihat adanya peningkatan vena jugularis dapat memberikan gambaran tentang aktifitas jantung. Perubahan aktifitas jantung dapat memberikan gambaran pada vena dengan cara memyebabkan perubahan tekanan vena-vena tepi, bendungan pada vena-vena tepi dan perubahan pada bentuk pulvus vena.

Ø  Palpasi Trakea

     Perhatatikan setiap adanya deviasi pada trakea. Cara memeriksanya dengan meletakkan jari telunjuk pada diantara trakea dan strenomastoid. Bandingkan dengan kedua sisi sebelah kanan kirinya.

Pemeriksaan Bibir :

•      Periksa bibir terhadap warna kesimetrisan pembengkakan

•      Periksa rongga mulut dan lidah terhadap kelembaban, keutuhan dan perdarahan

•      Gunakan senter dan sarung tangan

•      Amati adanya bau

•      Periksa lidah terhadap gerakan dan bentuk

•      Periksa gigi periksa tonsil dengan menyuruh mengucapkan “aah”

Pemeriksaan Thorak :

•      Kaji dada terhadap serak, dengkur, mengi dan batuk. Gambarkan kejadiannya

•      Amati bantalan kuku terhadap perubahan warna

•      Amati warna badan klien

•      Periksa thoraks terhadap kesimetrisan dan abnormalitas

•      Periksa payudara dalam hubungan dengan umur klien

Pemeriksaan Paru :

1.  Perkusi batas paru

2.  Dengarkan suara napas

Normal : Vesikuler              : Inspirasi > Ekspirasi , dapat terdengar di seluruh area paru

Bronkovasikuler : I = E sedang, dapat didengar di area spasium interkosta 1,2 dan diantara skapula

Bronkeal               : E > I , dapat didengar di atas Manibrium sterni

                   Trakeal                 : I = E sangat keras, dapat terdengar di trakea leher

Suara napas tambahan: Rales, Ronchi, weezing, pleura friction rubs, stridor

3.  Hitunglah pengembangan paru

Pemeriksaan Jantung :

INSPEKSI DAN PALPASI

1. Dilakukan scr simultan ⇒ ⇒ tahu adanyaketidaknormalan denyutan atau dorongan.

2. Dilakukan secara sistematis  ⇒ ⇒ anatomi jantung : area aorta, area pulmonal,  area trikuspidalis, area apical, area apical dan area epigastrik, tentukan batas tegas jantung dengan perkusi.

3. Palpasi lokasi ⇒ ⇒ spasi interkostale ke berapa,  , jarak dan garis midsternal midsternal, midklavikula dan garis aksilaris.

4. Dengarkan (auskultasi) bunyi jantung 1,II, III, IV, galop ritme, ada tidaknya suara jantung abnormal mur-mur

5. Kaji keteraturan, ritme, frekuensi

Amati postur tubuh klien

•      Amati terhadap cianosis, berak dan edema

•      Amati klien terhadap tanda kesukaran bernapas

•      periksa bantalan kuku

Pemeriksaan Abdomen :

•      Periksa kontur abdomen saat klien sedang berdiri dan berbaring

•      Periksa warna dan keadaan kulit adomen

•      Periksa umbilikus terhadap warna, bau herniasi

•      Lakukan auskultasi terhadap bising usus

•      Lakukan perkusi pada abdomenlakukan palpasi pada area yang dikeluhkan nyeri oleh klien pada urutan terakhir

Pemeriksaan Anus :

•      Posis tengkurap periksa pantat dan paha terhadap kemerahan dan ruam

•      Periksa terhadap tanda2 fisura, hemorroid

Pemeriksaan Genetalia Wanita :

•      Periksa mons pubis terhadap rambut

•      Periksa labia mayora dan minora

•      Perhatikan ukuran klitoris

•      Periksa uretra dan lubang vagina

Pemeriksaan Genetalia Laki-laki :

•      Periksa penis, perhatikan apakah klien sudah disirkumsisi

•      Perhatikan meatus urinarius

•      Periksa kualitas, jumlah dan distribusi rambut pubis

Pemeriksaan Ekstremitas dan Muskuloskeletal :

•      Jika klien dapat berjalan, amati cara berjalan.

•      Amati lengkung tulang belakang klien dan perhatikan kesimetrisan pinggul dan bahu

•      Periksa mobilitas tulang belakang

•      Periksa dan palpasi pada ekstrimitas bagian atas

•      Kaji kekuatan ekstrimitas atas dengan meminta klien meremas tangan perawat

•      Kaji kekuatan otot :

Kekuatan Otot :

Skala	% Kekuatan Normal	Keterangan
0	0	Paralisis smpurna
1	10	Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
2	25	Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
3	50	Gerakan yang normal melawan gravitasi
4	75	Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
5	100	Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh

•      Kaji rentang gerak sendi :

Bahu : abduksi

Siku : Fleksi

Pergelangan tangan : fleksi, ekstensi, hiperektensi, abduksi, adduksi

Tangan dan jari : fleksi, ekstensi, hiperektensi, abduksi, adduksi

Pemeriksaan Tingkat Kesadaran :

•      CM : sadar penuh, dpt jawab pertanyaan

•      Apatis : acuh tak acuh

•      Somnolen : tidak mau bangun kecuali dg rangsang nyeri

•      Delirium : kacau motorik, memberontak, tidak sadar tempat, orang dan waktu

•      Stupor : hampir koma tetapi dapat dibangunkan dengan rangsang nyeri

•      Koma : kesadaran hilang

Tingkat Kesadaran

            Tingkat kesadaran klien dengan menggunakan GCS (Glascow Coma Scale) :

1. Reaksi mata

            4 : Klien dapat membuka mata secara spontan, tanpa disuruh

            3 : Klien dapat membuka mata sesuai perintah

            2 : Klien dapat membuka mata dengan rangsangan nyeri

            1 : Tidak ada reaksi sama sekali

b. Reaksi bicara

            5 : Klien mempunyai orentasi baik terhadap    tempat, orang dan waktu

            4 : Klien dapat bicara tetapi membingungkan

            3 : Klien dapat bicara tetapi lebih  membingungkan lagi, kalimat tidak tersusun dengan 

                 baik walaupun kata-katanya terbaca

            2 : Klien hanya dapat mengguman saja (masih keluar suara / nada)

            1 : Klien diam (tidak ada suara)

c. Reaksi motorik

            6 : Klien dapat mengikuti perintah dengan baik

            5 : Klien tidak dapat menjalankan perintah, dan gerakan hanya melokalisir rangsangan        (menolak jika dicubit)

            4 : Bila diberi rangsangan klien  hanya menghindar / tanpa penolakan

            3 : Bila diberi rangsangan klien melakukan ssgerakan fleksi

            2 : Bila diberi rangsangan klien melakukan gerakan    ekstensi

            1 : Tidak ada gerakan sama sekali

Meningal sign / tanda rangsangan otak

1. Tanya klien  (bila sadar) pakah merasakan sakit kepala /tidak
2. Cek kaku kuduk dengan cara meletakkan telapak tangan kiri di bawah leher klien  (cervikal), raba dan lakukan penekukan kepala
3. Amati apakah klien muntah-muntah / tidak, berapa banyak, sejak kapan, berupa
4. Amati apakah klien mengalami kejang-kejang (lokal / general)

Pemeriksaan Integumen meliputi : Kulit, Rambut dan Kuku

Kulit

Inspeksi : bau badan, hiperhidrosis, bromhidrosis, Hiperpigmentasi, Hipopigmentasi, Vitilago, pucat, sianosis, ikterus,

Lesi pada kulit primer : makula eritematosa yang diskret dan tersebar (rubela), kista (massa yg semi padat atau terisi air, berkapsul, menonjol, dan berukuran 1 cm atau lebih, timbul dari jaringan subkutaneus atau dermis (ex : kalazion), Nodul tumor : massa yang keras, padat, dan menonjol yang menembus lebih dalam hingga dermis dibandingkan papula ex : karsinoma sel skuamosa, papula, plaki, vesikel (cacar air), pustula (jerawat), lesi (urtikaria).

Lesi kulit sekunder : atropi : stria, kulit lansia, erosi : bekas goresan, likenifikasi : dermatitis kronis, bersisik : kulit kering, eksim, krusta : herpes, ulkus : ulkus tekanan ulkus statis, fisura : celah pada kaki, mulut, tangan, jaringan parut : luka yang telah sembuh, jerawat yang sembuh, Keloid : keloid akibat tindik telinga atau pembedahan.

Palpasi : adanya edema (piting dan non pitting)

Kuku

Inspeksi kuku : normal : jika sudut plat kuku 160 derajat,

Abnormal : kuku bentuk sendok, tabuh awal (sudut datar 180 derajat), tabuh lanjut (sudut lebih dari 180 derajat) ,dan garis beau